99aug18f Info over behandeling in de Dr Van der Hoeven Kliniek:

Terugvalpreventie-therapie

Uit Jaarverslag 1992 Dr. Henri van der Hoeven Kliniek Utrecht.

Het terugvalpreventie model gaat er van uit dat gedrag dat een sterke positieve bevrediging geeft, dus ook seksueel en ander gewelddadig gedrag, daardoor een zekere verslavend karakter heeft. Naast schuld en schaamte heeft de pleger ook een positieve beleving aan de machts- en/of seksuele bevrediging van de daad. Hij neigt ertoe het te herhalen. Het delict krijgt hierdoor een 'self-propephecing force'. [= een zichzelf voorspellende kracht, ] Dit is, wat hem overkomt. Aanpakken ervan is zinloos, want er is geen wilsbeschikking. Waar we eerder nog spraken over de 'keus' tot dezelfde oplossing, door de dader wordt dit vaak niet zo beleefd. Hij voelt een drang om een delict te plegen, wordt door gevoel overspoeld, keurt zijn gedrag zelf ook af maar kan zich er niet in stoppen.

Doel van het terugvalpreventie model is dat de pleger zich bewust wordt dat en delict aan het einde ligt van een aantal keuzen die de aanloop er toe vormen. Er gaat een keten van gedrag, gedachten, gevoelens en fantasieën aan vooraf, voor hij op het punt komt dat hij de behoefte niet meer in de hand kan houden. En ook niet meer wil houden; de dader organiseert zichzelf naar een delict toe. Door bewust te worden van de keten, door er verantwoordelijkheid voor te nemen en daar (gedrags)consequenties aan te verbinden, kan de kans op herhaling sterk verkleind worden. De boodschap bij deze benadering blijft: je kunt er nooit helemaal van af komen, maar je kunt het wel onder controle houden; no cure but controll.

Hoe ziet deze keten er dan uit? Met vallen en opstaan is in de dagbehandeling gekozen voor een wat aangepaste versie van het Amerikaanse model.

Het is een schema en blijft dus een vereenvoudiging, maar de verschillende elementen zijn vrijwel altijd in de aanloop tot delicten te herkennen.

Voorafgaand aan het eerste delict verkeert de cliënt in een toestand waardoor hij uit evenwicht is geraakt. Hij zit met een probleem waar hij niet uitkomt. Hier zitten we het dichtst bij de achterliggende problematiek en bij het onvermogen hier zelf verandering in te brengen. Hierbij kan gedacht worden aan onverwerkte jeugdervaringen, een laag gevoel van eigenwaarde, etc. Maar ook aan stress door onopgeloste problemen, schulden, conflicten; of juist een gebrek aan prikkels: verveling na invaliditeit, of leegheid, saaiheid. Een persoon kan jaren in zo'n situatie verkeren zonder dat er echt iets mis gaat. Er zijn meestal gebeurtenissen die de problemen op een gegeven moment versterken. Prikkels die op hem afkomen. Een echtscheiding, werkeloosheid, nog meer schulden. Hierdoor kunnen herinneringen aan eerdere gebeurtenissen weer boven komen. Wat ook kan in dat een al langer heersende onvrede niet langer houdbaar is. Het probleem wordt steeds sterker gevoeld. Er ontstaat een crisis. Nog een extra schuld erbovenop, ruzie met de baas, een krenking door een vrouw. Problemen zijn des te meer voelbaar door de omstandigheden eromheen. De cliënt mist de mogelijkheden om op een constructieve manier uit deze crisis te komen.

Zodra het probleem zo sterk gevoeld wordt dat er echt iets moet gebeuren (en bij de een is dat sneller dan bij de ander), wordt gezocht naar een snelle oplossing, of tenminste naar een middel het probleem minder te hoeven voelen. Vermijdingsgedrag. Heel begrijpelijk natuurlijk, niemand houdt dat vol. Een duurzame oplossing ziet hij niet als mogelijk, dus grijpt hij terug op 'noodoplossingen'. Te denken is aan een borreltje, een stickie, een stuk met de auto rijden, nog een lening afsluiten of kraakje zetten, gaan slapen of masturberen. Deze wens snel van een vervelend gevoel af te zijn noemen we B O B (de behoefte aan onmiddellijke bevrediging). En hoewel BOB goed te begrijpen is, kan het de cliënt goed in de moeilijkheden brengen. Dat die korte termijnoplossing niet echt werkt, weet hij eigenlijk ook wel, en zeker achteraf. Maar hij bedriegt zichzelf een beetje. Dit doet hij door het nemen van schijnbaar onbelangrijke beslissingen (S O B -en). Dit zijn minibeslissingen tot handelingen die elk op zich zo belangrijk niet lijken, maar die de man stuk voor stuk verder van de échte' oplossing, en dichter bij delicten kunnen brengen. Het zijn gedachten om BOB te rechtvaardigen. En als BOB sterker wordt, wordt de dader zwakker. Schijnbaar onbelangrijke beslissingen zijn denkfouten en hebben vaak het karakter van een 'ontkenning' van het probleem, van een 'rationalisatie' of goedpraten van handelingen, of van een 'projectie' van eigen wensen op een ander, zoals denken dat een ander graag zou willen dat jij iets doet terwijl je dat niet weet maar zelf graag wil. Het zijn eigenlijk gedachten waarvoor het risico op een dreigend delict ontkend kan worden. 3 en 4 horen bij elkaar; BOB hangt weer samen met het rotgevoel waar men vanaf wil, SOB-en met de gedachten waarmee het korte termijn handelen goed gepraat wordt en daar volgen dan acties op die de dader kunnen brengen naar:

De verhoogd risico situatie, of V R S. In de keten van gebeurtenissen die tot een delict leiden, neemt de verhoogd risico situatie een belangrijke plaats in: het zijn gevaarlijke situaties, die de dader moet leren herkennen. Hier gaan de cliënten van de dagbehandeling ook afwijken van de gemiddelde Nederlander met moeilijkheden. Doordat hij in het verleden delicten heeft gepleegd, kan hij door een aantal verkeerde keuzen in een situatie terechtkomen waar het kiezen voor de oplossing van het probleem door middel van het plegen van een delict waarschijnlijker wordt. Zo'n verhoogd risico situatie is een samenstel van omstandigheden waar hij: In een gevoelstoestand verkeert waarin hij controle over zichzelf zou kunnen verliezen; Waarbij de gelegenheid er is een delict te plegen; en Waarbij de middelen die daarvoor nodig zijn voorhanden zijn. Bijvoorbeeld: een brandstichter die zich eenzaam en verongelijkt voelt, gedronken heeft en 's nachts alleen over straat gaat met een aansteker in zijn broekzak. Eenmaal in zo'n situatie is er een grote kans dat hij een gedeeltelijke terugval krijgt. Hij denkt na over het plegen van een delict, herinnert zich eerdere delicten, fantaseert erover, berekent zijn kansen. Hij kiest voor een aanpak. Dit kan uren duren, maar ook fracties van seconden; hij schat in of een delict kan slagen, of hij weg kan komen, hij denkt aan de prettige kick die hij bij eerdere delicten kreeg en krijgt een steeds sterkere drang tot het weer plegen van een delict. De situatie waarin hij verkeert, wordt zo sterk als onomkeerbaar ervaren dat hij neigt ieder verzet en nadenken over gevolgen (voor hemzelf en anderen) op te geven. Hij lijkt overspoeld te worden door de drang tot het plegen van een delict. Zeker als er eerdere delicten gepleegd zijn kan het "zie-je-wel" effect optreden: "Zie je wel dat ik niet sterk genoeg ben om geen delicten meer te plegen, dat ik een mislukkeling ben, dat het sterker is dan mezelf." Dit brengt hem dan vervolgens nog meer uit evenwicht. Een schuldgevoel kan ook positief werken: ojee, ik zal nog harder mijn best moeten doen.

Terugval. De cliënt staat zichzelf (weer) toe een delict te plegen. Achteraf is er weer schuldgevoel, en angst gepakt te worden. Maar daarnaast is er ook de ervaring van het gepleegde delict: er is ook even een oplossing geweest. Machtsgevoel, agressie ontladen, seksuele bevrediging. Het vervelende gevoel over het gepleegde delict en de sensatie ervan (zonder consequenties) zullen daarna jammer genoeg alweer de eerste stap zijn naar een volgend delict want de keten is rond. Vooral het masturberen terwijl over het delict gefantaseerd wordt vergroot het risico op herhaling bij seksuele delicten. Voor een volgend delict hoeft de cliënt niet weer de hele keten door. Afhankelijk van allerlei factoren verzet hij zich min of meer tegen recidive. Afkeuring van zichzelf, 'bijna' gepakt zijn of een veranderde leefsituatie kunnen het vervolg bepalen. In het beste geval is er geen herhaling. In het ergste geval geeft het delict een zodanige bevrediging dat de dader al direct weer fantaseert over een volgend delict en wordt de delictcirkel steeds kleiner.

Ook komt aan de orde dat het plegen van een delict vaak een gevoel van prestatie en opluchting geeft; of van macht, en het gevoel een situatie te beheersen. Dit kan een enorm sterk 'kick'-gevoel zijn. De meest delicten zijn daarom op korte termijn een niet onaantrekkelijk alternatief. Na korte tijd komt meestal hetzelfde probleem weer terug, komt de zorg gepakt te worden erbij, en kunnen schuldgevoel en schaamte de dader overheersen. De strafbare oplossingen hebben dus op korte termijn een positief gevolg, maar op de iets langere termijn een negatief gevolg. Wanneer er geen consequenties volgen op de daad, wanneer hij niet gepakt wordt, is de kans groot dat de negatieve gevolgen vergeten of weggedrukt worden. De positieve korte termijn gevolgen worden dan weer aantrekkelijker. Wat namelijk overblijft is de herinnering dat, op het moment dat de nood het hoogst was, het delict een tijdelijke opluchting of een kick gaf. Bij seksuele delicten wordt die kick dikwijls herbeleefd en versterkt door te masturberen bij fantasieën naar aanleiding van het delict. Hij gaat dan weer delicten plegen.

De plegers moeten ieder hun eigen delictenketen leren kennen en vervolgens leren hoe daarin tijdig in te grijpen. Dit betekend dat cliënten gemotiveerd worden tot verandering door ze confronteren met de gevolgen van hun gedrag, zowel voor anderen als voor zichzelf. Maar tevens door te werken aan het verwerven van een prettiger en meer ontspannen leven, met positieve kicks, met inzicht op de kans op herhaling van delictgevaarlijkheid, en met alternatieven om anders met hun leefsituatie om te gaan.

Het Terugvalpreventie model (schema)

-------------------------------------------------------------------------------- Uit evenwicht door:

Probleem, spanningen Blijvende omstandigheden

-------------------------------------------------------------------------------- Gebeurtenis/Prikkel

Gebeurtenis Seksuele/agressieve prikkel Conflicten

B O B (behoefte aan onmiddellijke bevrediging)

Wens nare gevoelens direct te verminderen

Denkfouten;

S O B (schijnbaar onbelangrijke beslissingen)

-------------------------------------------------------------------------------- V R S (Verhoogd risico situatie)

Kans op verliezen controle Delict is praktisch mogelijk Aanwezigheid middelen

-------------------------------------------------------------------------------- Gedeeltelijke terugval

fantaseren over delict plannen van een delict

"Zie-je-wel"Effect

Je schuldig voelen Je schamen De moed opgeven Onverschillig worden Kwaad worden

-------------------------------------------------------------------------------- Terugval

Plegen delict >End<