'Waarom hij wel en ik niet?'

Verslavingsproblematiek bij adolescenten

Els Noorlander, 0|25, juli 2004

Justitiële inrichtingen doen er goed aan cannabisgebruik binnen hun muren tegen te gaan, want het schaadt het behandelklimaat. Psychiater Els Noorlander vertelt waarom ze voorstander is van strenge urinecontroles, ook voor niet-gebruikers. 

Els Noorlander is psychiater, gespecialiseerd in verslavingszorg. Ze werkt bij de Zuid-Hollandse instelling Delta Bouman, voornamelijk met mensen die zowel een psychiatrisch als een drugs- of alcoholprobleem hebben. Ze heeft enige jaren in een TBS-kliniek gewerkt en kent de consequ8enties van een drugsverslaving in een justitiële inrichting. Op basis daarvan schetst ze de gevaren van cannabisgebruik in een gesloten instelling. 

Na alcohol is cannabis de drug die Nederlandse jongeren het meest gebruiken. In 2001 had 

Dat bleek uit onderzoek van kinder- en jeugdpsychiater Coby Vreugdenhil. 

Opvallend is dat cannabis vaak in combinatie met andere middelen wordt gebruikt. Dat blijkt uit ander onderzoek. 

Dezelfde onderzoekers hebben ook gekeken naar cannabisgebruik bij specifieke groepen. 

Vergelijken we dit, voor zover mogelijk, met de cijfers die uit het proefschrift van Coby Vreugdenhil komen, dan komt cannabisgebruik in haar populatie nog veel vaker voor. 

Het is lastig al deze cijfers goed te vergelijken, al is het maar omdat er een groot verschil is tussen 

De overgrote meerderheid van cannabisgebruikers blowt af en toe en schaadt daarmee zichzelf noch anderen Er is sprake van misbruik als een gebruiker gedurende een jaar kampt met problemen die ontstaan door drugsgebruik. Dat wil zeggen 

Er is sprake van een verslaving als de gebruiker de controle over het gebruik van het middel helemaal kwijt is. Ook al wil hij stoppen, dat lukt niet meer. 

We weten inmiddels dat dat onvermogen om te stoppen iets te maken heeft met veranderingen in de hersenen die optreden na langdurig gebruik van een stof. Het komt erop neer dat de hersenen het vermogen verliezen om op een normale manier met kleine hoeveelheden van de stof om te gaan. Er ontstaat een overgevoeligheidsreactie, waardoor kleine beetjes van het middel in de hersenen de verwachting oproepen dat er een grote hoeveelheid aankomt. De gebruiker kan zich dan niet meer beperken tot een blowtje op een avond. Er ontstaat een hevig verlangen, een craving, naar de stof. 

We weten tevens dat die craving ook ontstaat als de verslaafde in aanraking komt met zaken of omstandigheden die gebruiksgerelateerd zijn. Veel rokers kennen dat verschijnsel: het verlangen naar een sigaret als je een kop koffie drinkt. 

Verder weten we dat craving iets heel anders is dan gewoon zin hebben in de werking van de stof. Het is een ander neurologisch mechanisme. Dat levert misverstanden op: niet-verslaafden kunnen zich niet voorstellen wat een verslaafde bedoelt als hij verontschuldigend zegt: 'Ik had er zo'n trek in.' Die behoefte is op geen enkele wijze te vergelijken met trek in bijvoorbeeld een chocolaatje. Voor zijn gevoel kón de verslaafde niet anders. 

Tot slot weten we dat craving niets te maken heeft met psychische problemen, emoties of ziekte. Ook evenwichtige mensen zonder verdere problemen kunnen overgeleverd zijn aan een craving. Craving is ook makkelijk bij proefdieren op te wekken. Het is een fysiologisch verschijnsel dat
optreedt bij alle verslavende stoffen - bij nicotine net zo hard als bij cannabis of cocaïne. 

Als mensen drugs misbruiken, is het redelijk makkelijk hen te helpen er vanaf te komen. Ze kunnen er nog voor kiezen niet meer te gebruiken en hulpverleners kunnen die keuze versterken Verslaafden hebben echter veel minder keuzevrijheid. Confrontaties met de negatieve gevolgen
van hun verslaving hebben veel minder resultaat. 

Waarom beginnen jongeren eigenlijk aan drugsgebruik?
We weten het niet precies. Wel weten we dat veel factoren daarbij een rol spelen, zoals een gebrek aan ouderlijk toezicht, trauma's, gebruikende vrienden of ouders, armoede, problemen op school en psychische stoornissen. 

Voor justitiële jeugdinrichtingen zijn dat nuttige gegevens. Veel jongeren zijn nog geen doorgewinterde gebruikers en de bepalende factoren voor hun gebruik zijn vaak nog actueel en beïnvloedbaar. Voor TBS-klinieken zijn deze gegevens voornamelijk theoretisch interessant. De populaties daar zijn volop verslaafd, en dan geldt de vuistregel dat de factoren die aan het begin van een verslaving een rol spelen hele andere zijn dan die later het voortbestaan van de verslaving garanderen. 

Er zijn instellingen, zowel m de GGZ als in het Justitiële circuit, die het min of meer hebben opgegeven nog te streven naar het terugdringen van cannabisgebruik bij hun populaties. Ze vinden het te ingewikkeld, en daar komt dan vaak een rationalisatie achteraan: ach, in de samenleving wordt het toch ook gedoogd, dus waarom bij ons niet? 

Ik ben voorstander van het niet tolereren van cannabisgebruik, en zeker niet van andere stoffen, in ziekenhuizen, inrichtingen en dergelijke, tenzij de voor- en nadelen in individuele gevallen grondig zijn bekeken Je zou bijvoorbeeld een uitzondering kunnen maken voor een TBS'er die, ter voorbereiding op zijn ontslag, zelfstandig in een aparte wooneenheid leeft en geen geschiedenis van cannabismisbruik heeft. Maar vaak zal na grondig onderzoek van de omstandigheden de beslissing over wel of niet gedogen negatief uitvallen. 

Problemen rond gebruik van stoffen zijn in drie groepen in te delen: 

Ten eerste de directe werking van cannabis. Onder invloed van cannabis gaan de cognitieve functies achteruit. Het concentratievermogen en het geheugen verslechteren bijvoorbeeld. Zeker in een behandelsetting waarin mensen nieuwe dingen moeten leren, kun je dat niet gebruiken. Verder veroorzaakt cannabis psychotische verschijnselen bij personen die daar gevoelig voor zijn, bijvoorbeeld bij mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis. 

Stoffen hebben bij chronisch gebruik ook effecten die minder makkelijk direct aan de stof zijn toe te schrijven, zoals depressies en achtervolgingsideeën. De gebruiker schrijft zulke verschijnselen vaak niet toe aan het gebruik, maar denkt: zo ben ik nu eenmaal. Bij cannabis is dat een
venijnig effect, aangezien de stof lang in het lichaam aanwezig blijft - nog dagen, bij zware gebruikers soms weken. Ter vergelijking: het effect van cocaïne is na een paar uur weg. Iemand die blowt kan een paar dagen na het gebruik nog paranoïde idee en krijgen en brengt die dan niet meer in verband met cannabis.

Personen die verslaafd zijn vertonen verslavingsgedrag: voor hen is elk gedrag acceptabel zolang het de gewenste stof oplevert. Cannabis is duur genoeg om in leefgroepen te leiden tot diefstal, chantage en bedreiging. Dat kan het therapeutisch klimaat grondig verzieken. Een verslaafde wil als het maar enigszins kan zijn middel gebruiken. 

Een gebruiker kun je nog wel eens verleiden om de voor- en nadelen van zijn gebruik tegen elkaar af te wegen, maar bij een verslaafde lukt dat nauwelijks. Die komt pas aan die afweging toe als hij zich in een hoek gedreven voelt. 

Het feit dat verslaafden willen gebruiken en dat de omgeving hen dat meestal wil beletten, leidt soms tot een jarenlange strijd. Die strijd kent voornamelijk verliezers, vooral als ouders of partners eraan deelnemen. Zo komt het voor dat ouders hun kind van de ene behandelinrichting naar de andere slepen, omdat het kind steeds bezweert dat het wil stoppen. Dat dat keer op keer niet lukt, is dan de schuld van de instellingen. 

Er zijn meer redenen om cannabisgebruik in een instelling krachtig tegen te gaan. Bijvoorbeeld als je mensen in huis hebt die serieus hun drugsgebruik willen beëindigen. Dat is moeilijk als anderen in je omgeving gebruiken. En als mens en geneigd waren cannabis te gebruiken samen met bijvoorbeeld heroïne of cocaïne, roept het gebruik van cannabis een craving op naar die andere stof. 

Er is volgens mij maar een goede manier om te zorgen dat middelengebruik in een instelling onder controle blijft: een goed georganiseerd systeem van urinecontroles. Natuurlijk moet je ook zorgen dat er zo min mogelijk binnenkomt, maar dat alleen is een wankele aanpak. Degene die het spul binnenbrengt is lang niet altijd de gene die het gebruikt, dealers kunnen bedrieglijke figuren zijn. 

Begin je eenmaal aan urinecontroles, dan moet je het ook goed doen. Dus onder toezicht, en dat vinden je cliënten meestal niet leuk. Toch moet het, want anders heb je direct het volgende probleem in huis: handel in urine. 

Er zijn nog meer hete hangijzers. De sancties, bijvoorbeeld. Hoe snel volgen die op een positieve uitslag? In de verslavingszorg stond wel eens acuut ontslag of acute overplaatsing op betrappen op gebruik. Dat was niet best voor de reputatie van de verslavingshulpverlening; die stond bekend als hard en ongenuanceerd. Maar voor die hardheid waren wel goede redenen. Als de regel is dat sancties volgen na drie keer gebruik, redeneren gebruikers dat ze dus wel twee keer mogen gebruiken. 

Een ander probleem is wanneer je controleert en wie. Mijn ervaring is dat het niet werkt om alleen bij een vermoeden van gebruik te controleren. Zo pak je alleen onhandige mensen en je riskeert eindeloos gezeur: 'Waarom hij wel en ik niet?' en 'Vertrouwen jullie me soms niet?'. Over alle haken en ogen rond urinecontrole heeft de Gezondheidsraad overigens in 1998 het rapport Onderzoek op drugsgebruik gepubliceerd, dat goed samenvat wat op dit terrein bekend is. 

Het werk in veel instellingen zou heel wat prettiger zijn als er geen problemen rond alcohol- en drugsgebruik waren. Toch is het niet handig verslaving en gebruik te zien als stoorzenders die de behandeling van de 'echte' problemen bemoeilijken. Want verslavingen zijn geen stoorzenders, het zijn serieuze, ernstige ziektebeelden die ernstig invaliderend kunnen zijn en die dus serieuze aandacht verdienen.